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Innovative Behandlungsalternativen: Feststellung des Potentials unterliegt hohen Anforderungen
Das Bundessozialgericht (BSG) präzisiert, wann bislang nicht anerkannte innovative Behandlungsmethoden in einem Krankenhaus zur Anwendung kommen können und unter welchen Voraussetzungen eine innovative Behandlungsmethode das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative besitzt. Dies sei dann der Fall, wenn mehrere Voraussetzungen erfüllt sind: Nach dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse und nach dem Wirkprinzip dürfe nicht von ihrer Schädlichkeit oder Unwirksamkeit auszugehen sein. Es müsse zudem die Aussicht bestehen, dass die innovative Behandlungsmethode im Vergleich zu bestehenden Standardmethoden effektiver ist. Weiter müsse die Aussicht bestehen, dass eine bestehende Evidenzlücke durch eine einzige Studie in einem begrenzten Zeitraum geschlossen werden kann. Schließlich müsse eine Gesamtabwägung der potentiellen Vor- und Nachteile zugunsten der innovativen Behandlungsmethode ausfallen.
Noch nicht allgemein anerkannte Behandlungsmethoden könnten im Krankenhaus auch dann zur Anwendung kommen, wenn der zur Methodenbewertung berufene Gemeinsame Bundesausschuss noch keine Entscheidung über das Potential einer innovativen Behandlungsmethode getroffen hat. In diesen Fällen obliege die Entscheidung darüber, ob Potential gegeben ist, dem Krankenhaus und der jeweiligen Krankenkasse als Kostenträger. Diese Entscheidung sei gerichtlich umfassend überprüfbar, so das BSG. Dabei hätten die Gerichte gegebenenfalls entsprechende Ermittlungen durchzuführen.
Das BSG konnte aufgrund fehlender Feststellungen nicht abschließend entscheiden, ob die vorliegend im Streit stehende innovative Behandlungsmethode – die Implantation von Coils zur Behandlung eines Lungenemphysems – im Zeitpunkt der Behandlung ein derartiges Potential aufwies und ob alle anderen Voraussetzungen des Vergütungsanspruchs des klagenden Krankenhauses vorlagen. Es habe den Rechtsstreit daher an das Landessozialgericht zurückverwiesen.
Bundessozialgericht, Urteil vom 13.12.2022, B 1 KR 33/21 R
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