Private Krankenversicherung: Limitierungsmaßnahmen bei Prämienanpassungen

Eine Nachkalkulation eines privaten Krankenversicherers, die zu Beitragserhöhungen führt, bleibt wirksam, wenn sie den gesetzlichen Anforderungen entspricht. Das gilt laut Bundesgerichtshof (BGH) unabhängig davon, ob eine – nachgelagerte – Maßnahme, mit der der Krankenversicherer den Umfang der Erhöhung limitiert, fehlerfrei erfolgt ist. Der Versicherungsnehmer müsse beweisen, dass die Limitierungsentscheidung den gesetzlichen Anforderungen nicht entspricht und er hierdurch in seinen Rechten beeinträchtigt ist.

Der Kläger wendet sich gegen Beitragserhöhungen seines privaten Krankenversicherers, die er für unwirksam hält. Er verlangt die Rückzahlung der auf die Beitragserhöhungen gezahlten Prämienanteile.

Der BGH hält die Prämienanpassung für wirksam – und widerspricht damit der Vorinstanz. Eine solche Anpassung vollziehe sich in zwei Schritten. Die Prämie werde zunächst anhand der geänderten Rechnungsgrundlagen neu kalkuliert; in einem Gerichtsverfahren habe der Versicherer zu beweisen, dass diese Nachkalkulation den gesetzlichen Anforderungen entspricht. In einem zweiten Schritt könne die Beitragserhöhung durch die Verwendung von Mitteln aus den Rückstellungen für Beitragserstattungen limitiert werden.

Bei einer gerichtlichen Kontrolle der Limitierungsmaßnahmen sind laut BGH lediglich besonders schwerwiegende Verstöße gegen die schutzwürdigen Interessen der Versicherten geeignet, einen materiellen Verstoß gegen den gesetzlichen Prüfungsmaßstab für die Limitierungsmaßnahmen zu begründen. Eine Motiv- oder Begründungskontrolle der vom Versicherer getroffenen Limitierungsentscheidung finde nicht statt. Die Fehlerhaftigkeit einer Limitierungsmaßnahme lasse die materielle Wirksamkeit einer Prämienanpassung, die im Übrigen auf einer den gesetzlichen Anforderungen entsprechenden Nachkalkulation beruht, unberührt. Diese führe lediglich dazu, dass dem einzelnen Versicherungsnehmer, soweit er dadurch konkret beeinträchtigt ist, ein individueller Anspruch auf (weitere) Limitierung, das heißt auf dauerhafte Absenkung seiner Prämie zustehen kann.

Der Versicherungsnehmer trage die Beweislast dafür, dass die Limitierungsentscheidung den gesetzlichen Anforderungen nicht entspricht und er hierdurch in seinen Rechten beeinträchtigt ist. Der Umstand, dass er die internen Verhältnisse des Versicherers nicht kennen kann, führe allerdings zu einer sekundären Darlegungslast des Versicherers. Dieser habe zu den Parametern, die der Limitierungsentscheidung zugrunde liegen, näher vorzutragen. Diese Darlegungslast beinhalte jedoch nicht die Vorlage eines umfassenden, sich auf alle parallel mit Limitierungsmitteln bedachten Tarife erstreckenden Limitierungskonzepts, stellt der BGH klar.

Bundesgerichtshof, Urteil vom 20.03.2024, IV ZR 68/22