Ärztliche Abrechnungen: Zweifel an Beweiswert von Quartalszeitprofilen

Das Sozialgericht (SG) Dresden hat Zweifel am Beweiswert von Quartalszeitprofilen für das Vorliegen ärztlicher Falschabrechnungen.

Die Klägerin, eine Fachärztin für Neurologie und Psychiatrie, hatte für die Jahre 2012 bis 2016 Leistungen in einem Umfang abgerechnet, der unter Ansatz der Prüfzeiten nach dem einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM) einer Arbeitszeit von deutlich mehr als 1.000 Stunden pro Quartal oder 77 Stunden pro Woche entsprochen hätte. Daraufhin hat die Kassenärztliche Vereinigung Sachsen eine Plausibilitätsprüfung bei ihr veranlasst.

Ohne einen konkreten Abrechnungsfehler zu benennen, ging die Kassenärztliche Vereinigung im Ergebnis der Prüfung davon aus, dass die Klägerin ihre Leistungen nicht so wie abgerechnet ordnungsgemäß erbracht haben könne. Für die geprüften 15 Quartale wurden deshalb insgesamt 316.000 Euro Honorar zurückgefordert. Begründet wurde dies damit, dass die Prüfzeiten verbindlich einen im Durchschnitt nicht zu unterbietenden Mindestzeitaufwand beschrieben und deshalb allein die Überschreitung der Quartalszeitfonds die Falschabrechnung beweise. Die Klägerin hielt dem entgegen, dass sie deutlich mehr Patienten als ihre Fachkollegen zu versorgen habe und sie nicht die im EBM ausgewiesene Zeit benötige, um diese vollständig und richtig zu behandeln.

Das Gericht gab der Klage statt und hob die Honorarrückforderungen auf. Die Überschreitung der Zeitgrenzen ergebe sich nicht schon aus der Addition der vom EBM vorgeschriebenen Mindestzeiten für Arzt-Patienten-Gespräche oder konkrete zeitaufwändige Behandlungsmaßnahmen, sondern erst aus der Einbeziehung der nervenärztlichen Grund- und Mitbetreuungspauschalen. Deren Prüfzeiten wiesen aber keine klare Korrelation zum obligaten Leistungsinhalt auf.

Die Feststellung einer Falschabrechnung allein aufgrund der Zeitprofile setze voraus, dass die darin eingeflossenen Prüfzeiten in einem transparenten Verfahren auf einer verlässlichen Datengrundlage zustande gekommen seien. Das sei bei den hier Ausschlag gebenden Pauschalen nicht erkennbar, so die Sicht des SG Dresden. Die Kassenärztliche Vereinigung hätte daher auch weitere Behandlungsunterlagen prüfen müssen.

Trotz des Erfolgs der Klage in erster Instanz sei die Sache für die Ärztin noch nicht ausgestanden. Denn eine aus Sicht des SG gebotene Tiefenprüfung durch die Kassenärztliche Vereinigung wäre noch nachholbar.

Gegen die Urteile wurde Berufung eingelegt. Diese läuft beim Landessozialgericht Sachsen unter den Aktenzeichen L 1 KA 14/22 und L 1 KA 15/22.

Sozialgericht Dresden, Urteile vom 07.09.2022, S 25 KA 173/17 und S 25 KA 56/20, nicht rechtskräftig