Perücken als Kassenleistung: Zwei Fälle mit unterschiedlichem Ausgang

Verliert eine Frau durch Krankheit oder eine Chemotherapie ihr Kopfhaar, hat sie gegenüber ihrer Krankenkasse Anspruch auf Versorgung mit einer Perücke. Die Kassen müssen hierfür mit den Haarstudios Verträge schließen, in denen geregelt ist, welche Beträge für Perücken gezahlt werden. Die Haarstudios müssen zu diesen Preisen den Versicherten auch tatsächlich Perücken anbieten. Eine Zuzahlung dürfen sie nur unter engen Voraussetzungen verlangen. Dies hält das Landessozialgericht (LSG) Schleswig-Holstein fest, das in zwei Fällen über die Übernahme der Kosten einer Perücke hatte entscheiden müssen.

Im ersten Fall hat eine Patientin mit krankheitsbedingtem dauerhaften Haarverlust geklagt. Die ihr vom Haarstudio zum Vertragspreis von 905,11 Euro angebotenen Perücken haben ihr nicht gefallen. Sie hat sich daher für eine Echthaarperücke zum Preis von 2.085 Euro entschieden und anschließend von der Krankenkasse gefordert, die vom Haarstudio verlangte Zuzahlung in Höhe der Differenz zwischen dem Vertragspreis und den tatsächlichen Kosten der Perücke zu erstatten. Zur Begründung hat sie vorgetragen, dass nach Aussage des Haarstudios die Herstellung und Anpassung einer hochwertigen Perücke zum Vertragspreis nicht möglich sei.

In diesem Fall muss die Krankenkasse nach der Entscheidung des LSG der Klägerin die von ihr geleistete Zuzahlung nicht erstatten. Zum einen hatte das Gericht keine Zweifel daran, dass das Haarstudio die Versicherte auch zu den vereinbarten Vertragspreisen mit einer geeigneten Echthaarperücke hätte versorgen können. Zum anderen dürfe das Haarstudio von den Versicherten eine Zuzahlung nur verlangen, wenn diese die in den Verträgen mit den Krankenkassen dafür vorgesehene Mehrkostenvereinbarung unterschreiben. Ohne die schriftliche Abgabe einer solchen Erklärung entstehe weder ein Zuzahlungsanspruch des Haarstudios gegenüber der Versicherten noch ein Erstattungsanspruch der Versicherten gegenüber ihrer Krankenkasse, so das LSG (L 10 KR 92/18).

Im zweiten Fall hat das Gericht den Fehler demgegenüber bei der dort beteiligten Krankenkasse gesehen. Diese hatte nämlich keinen Vertrag mit den Haarstudios geschlossen, obwohl das Gesetz dies vorschreibt. Die Krankenkasse wollte zu der von der Klägerin ausgewählten Perücke nur einen Zuschuss eines aus ihrer Sicht handelsüblichen Preises in Höhe von 350 Euro leisten. Das gehe so nicht, so das LSG. Hier liege ein so genanntes Systemversagen vor mit der Folge, dass die Krankenkasse die vollen Kosten für die Perücke von 1.485 Euro erstatten müsse (L 10 KR 122/17).

Das LSG hat in keinem der beiden Fälle die Revision zugelassen.

Landessozialgericht Schleswig-Holstein, Entscheidungen vom 10.11.2021, L 10 KR 92/18 und L 10 KR 122/17