Muskelatrophie: Vorläufige Versorgung mit Zolgensma durch IKK

Das Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen hat einem Eilantrag auf Übernahme der Kosten für eine Zolgensma®-Injektion zur Behandlung eines an spinaler Muskelatrophie (SMA) leidenden Jungen entsprochen.

Der bei der Antragsgegnerin über die Familienversicherung versicherte, 13 Monate alte Antragsteller leidet an SMA. Die Prognose der Erkrankung ist in der Regel ungünstig, die meisten Patienten versterben innerhalb der ersten beiden Lebensjahre infolge von Ateminsuffizienz.

Der Antragsteller wurde mit Spinraza® behandelt (lebenslange Injektionen, circa 285.000 Euro pro Jahr). Den Antrag auf Übernahme der Kosten einer Behandlung mit dem in der EU seit Mai 2020 ebenfalls zugelassenen Zolgensma® (einmalige Injektion, circa zwei Millionen Euro) im Rahmen einer Krankenhausbehandlung lehnte die Antragsgegnerin ab.

Anders als das Sozialgericht Detmold hat das LSG im Beschwerdeverfahren nun festgestellt, dass nach dem Erkenntnisstand des Eilverfahrens im konkreten Einzelfall der geltend gemachte Anspruch bestehe und der Antragsteller im Hauptsacheverfahren voraussichtlich obsiegen werde.

Nach den glaubhaften Angaben des behandelnden Arztes sei die Therapie indiziert und erfolgversprechend. Die Behandlung mit Spinraza® habe weder eine bessere Kosten-Nutzen-Relation noch stehe fest, dass die Versorgung mit Zolgensma® überhaupt zu Mehrkosten führe. Für die Behandlung sei auch der stationäre Krankenhausaufenthalt erforderlich. Deren Ziel könne nicht durch teil-, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung erreicht werden. Neben dem Arzt gehe sowohl der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) als auch die Gesellschaft für Neuropädiatrie davon aus, dass die Gabe von Zolgensma® ein stationäres Setting in zertifizierten Zentren erfordere und nicht ambulant erfolgen könne.

Die Gewährung einstweiligen Rechtsschutzes sei auch wegen Eilbedürftigkeit indiziert. Das Erreichen der Grenze für eine sinnvolle Therapie stehe in Anbetracht des Alters und Gewichts des Antragstellers unmittelbar bevor. Zudem könne er wegen der erforderlichen Lumbalpunktionen und Sedierungen sowie der damit einhergehenden Risiken nicht mehr zumutbar auf Spinraza® verwiesen werden.

Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 28.09.2020, L 10 KR 542/20 B ER