Mindestmengen-Operationen: Prognosepraxis gekippt

Um komplexe Operationen durchführen zu dürfen, müssen die Krankenhäuser aus Qualitätsgründen bestimmte Mindestmengen leisten. Um diese Eingriffe auch zukünftig abrechnen zu dürfen, erstellen sie zur Jahresmitte zunächst eine Prognose, die in einem zweiten Schritt von den Krankenkassen widerlegt werden kann. In diese Praxis hat das Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen korrigierend eingegriffen.

Im zugrunde liegenden Fall wollte ein Krankenhaus auch 2020 komplexe Operationen an der Speiseröhre anbieten. Hierfür prognostizierte es im Juli 2019 das Erreichen der Mindestmenge von zehn Operationen im Folgejahr. Grundlage waren die Vorjahreszahlen mit genau zehn Eingriffen sowie geplante Operationen im Jahr 2020. Die Krankenkassen bezweifelten diese Prognose. Nach ihrer Ansicht kommt es auf die aktuelle Leistungsmenge der letzten vier Quartale (Q3/18 bis Q2/19) an, wonach die Mindestmenge nicht erreicht wird. Auf die Vorjahreszahlen oder eine pauschale Mitteilung geplanter Fälle sei nicht abzustellen. Dies sei eine bloße Erwartungshaltung.

Das LSG hat die Rechtswidrigkeit des Widerlegungsbescheides der Krankenkassen festgestellt, da das Krankenhaus seine Prognose auf fehlerfreie Grundlage gestützt hat. Die Krankenkassen hätten schon den Wortlaut der Mindestmengenregelungen missachtet. Bei dem "vorangegangenen Kalenderjahr" handele es sich zweifelsohne nicht um die letzten vier Quartale. Die Regelvermutung könne nicht mit dem Argument konterkariert werden, dass die Vorjahreszahlen in einem anderen Zeitraum nicht erreicht würden. Die Sichtweise der Krankenkassen würde die Mindestmengenregelung ins Gegenteil verkehren. Denn durch die Betrachtung des Quartalszeitraums solle vielmehr den Krankenhäusern die Möglichkeit gegeben werden, auch bei Unterschreitung der Mindestmenge im Vorjahr eine positive Prognose abzugeben, sofern die neueren Zahlen in diese Richtung zeigten. Auch konkret geplante Operationen könnten einbezogen werden; dies sei das Wesen einer in die Zukunft blickenden Prognose.

Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 16.06.2020, L 16 KR 64/20