Krankenkasse: Muss nicht für Operationen durch Nichtarzt mit erschlichener Approbation zahlen

Ein Krankenhaus hat keinen Anspruch auf Vergütung für Krankenhausbehandlungen, an denen ein Nichtarzt als vermeintlicher Arzt mitgewirkt hat. Der Vergütungsausschluss gilt laut Bundessozialgericht (BSG) auch dann, wenn dem Nichtarzt zuvor eine echte Approbationsurkunde ausgestellt worden ist. Er erstrecke sich allerdings nicht auf eigenständige und abgrenzbare Behandlungsabschnitte, an denen der Nichtarzt nicht mitgewirkt hat.

P, der keine ärztliche Prüfung abgelegt hatte, erlangte seine ärztliche Approbation durch Vorlage gefälschter Zeugnisse. Das beklagte Krankenhaus beschäftigte ihn im Vertrauen auf die echte behördliche Approbationsurkunde. Nach Bekanntwerden der Täuschung nahm die zuständige Behörde die Approbation zurück. P wurde wegen Körperverletzung und Urkundenfälschung zu einer Freiheitsstrafe verurteilt. Die klagende Krankenkasse verlangte vom Krankenhaus Rückerstattung der für Behandlungen gezahlten Vergütung, an denen P mitgewirkt hatte.

Während das Sozialgericht die Klage abgewiesen hatte, hat das Landessozialgericht (LSG) das Krankenhaus zur Erstattung der gesamten Vergütung für die noch streitigen Behandlungsfälle ab 2012 verurteilt. Das BSG hat nun entschieden, dass das Krankenhaus zur Erstattung der rechtsgrundlos gezahlten Vergütung verpflichtet ist. Zur Bestimmung des genauen Umfangs des Erstattungsanspruchs wurde das Verfahren an das LSG zurückverwiesen.

Für Krankenhausbehandlungen, an denen ein Nichtarzt mitgewirkt hat, bestehe wegen des in der gesetzlichen Krankenversicherung geltenden Arztvorbehalts kein Vergütungsanspruch. Voraussetzung der Erbringung ärztlicher Leistungen sei nicht nur die Approbation, sondern auch die fachliche Qualifikation als Arzt. Die Approbation sei zwar notwendige Voraussetzung für die Ausübung des Arztberufs. Sie spreche im Sinne einer widerlegbaren Vermutung auch dafür, dass der Betreffende über die medizinische Mindestqualifikation verfügt; sie fingiere diese aber nicht. Fehlt es an dieser, verletze dies den Arztvorbehalt und damit das bei jeder Behandlung zu beachtende Qualitätsgebot, unterstreicht das BSG. Unerheblich sei hierbei, ob die von P erbrachten Leistungen für sich genommen medizinisch mangelfrei waren und ob am Behandlungsgeschehen noch andere Personen mitgewirkt haben. Denn bei der Krankenhausbehandlung handele es sich um eine komplexe Gesamtleistung, die mit Fallpauschalen vergütet wird.

Eine Ausnahme vom Vergütungsausschluss gilt laut BSG lediglich für eigenständige und abgrenzbare Behandlungsabschnitte, an denen der Nichtarzt nicht mitgewirkt hat. Der Ausschluss des Vergütungsanspruchs diene allein der Einhaltung des Qualitätsgebots und solle keine darüberhinausgehende Sanktion des Leistungserbringers bewirken. Er erstrecke sich daher nicht auf Teile der Behandlung, die vom Rechtsverstoß nicht erfasst sein können. Das LSG müsse nun feststellen, ob in den Behandlungsfällen eigenständige und abgrenzbare Behandlungen durchgeführt wurden, an denen P nicht mitgewirkt hat.

Bundessozialgericht, Entscheidung vom 26.04.2022, B 1 KR 26/21 R