Behandlung mit Zolgensma: Nur bei medizinischer Erforderlichkeit zu übernehmen

Die Behandlung eines schwer erkrankten Kindes mit dem "teuersten Medikament der Welt" Zolgensma ist nicht allein deswegen von der Krankenkasse zu übernehmen, weil die Eltern des Kindes den Einsatz des Arzneimittels wünschen. Wie das Landessozialgericht (LS) Niedersachsen-Bremen entschieden hat, müsse eine solche Behandlung vielmehr medizinisch erforderlich und ärztlich beabsichtigt sein, damit eine Zahlungspflicht der Krankenkasse bestehe.

Im zugrunde liegenden Fall war bei einem Mädchen im fünften Lebensmonat eine spinale Muskelatrophie Typ 1 diagnostiziert worden. Unbehandelt führt die schwere Erbkrankheit häufig in den ersten zwei Lebensjahren zum Tod. Die behandelnden Ärzte begannen im November 2019 eine Therapie mit dem zugelassenen Arzneimittel Spinraza, die bislang erfolgreich verläuft. Gleichwohl verlangten die Eltern des Mädchens eine Gentherapie mit Zolgensma, die sie für medizinisch überlegen hielten. Die Krankenkasse lehnte den Antrag ab und verwies auf die – damals – noch fehlende Zulassung von Zolgensma. Ferner sei die Therapie auch nicht angezeigt, da die bisherige Behandlung erfolgreich sei und weitere Besserung verspreche.

Das LSG hat die Rechtsauffassung der Krankenkasse im Ergebnis bestätigt. Zwar könnten die behandelnden Ärzte Zolgensma seit seiner Zulassung im Mai 2020 nunmehr im Rahmen ihrer Therapiefreiheit anwenden. Allerdings müsse eine solche Behandlung auch medizinisch erforderlich und ärztlich beabsichtigt sein. Die Eltern hätten jedoch keine Ärzte benannt, die Zolgensma auch einsetzen wollten. Ob dessen Wirksamkeit bei unvollständiger Studienlage tatsächlich überlegen sei, könne dabei offenbleiben. Denn die bisherige Behandlung mit Spinraza sei wirksam und künftig aussichtsreich. Der alleinige Behandlungswunsch der Eltern könne keine Grundlage für eine Zahlungspflicht der Krankenkasse sein.

Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Beschluss vom 22.06.2020, L 16 KR 223/20 B ER