Krankenhäuser: Müssen vor 2015 gezahlte Aufwandspauschalen nicht erstatten

Krankenhäuser müssen Aufwandspauschalen, die sie von Krankenkassen für beanstandungslos durchgeführte Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit von Krankenhausabrechnungen vor dem 01.01.2015 erhalten haben, nicht erstatten. Dies hat das Bundessozialgericht (BSG) entschieden.

Wenn Krankenkassen die Abrechnung von Krankenhäusern prüfen und die Prüfung zu keiner Beanstandung führt, müssen die Krankenkassen den Krankenhäusern eine Aufwandspauschale zahlen. Erstmals mit Urteil vom 01.06.2014 (B 1 KR 29/13 R) hat das BSG entschieden, dass das nicht für Prüfungen gilt, die lediglich die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung betreffen. Diese Rechtsprechung hat das Bundesverfassungsgericht ausdrücklich nicht beanstandet. Die Krankenhäuser haben diese Art von Aufwandspauschalen somit zu Unrecht erlangt und müssen diese den Krankenkassen grundsätzlich erstatten.

Hinsichtlich der vor dem 01.01.2015 gezahlten Aufwandspauschalen könnten sich Krankenhäuser jedoch auf Vertrauensschutz berufen, so das BSG. Denn sie und die Krankenkassen hätten bis zu dem Urteil des BSG vom 01.07.2014 in ihrer langjährigen gemeinsamen Praxis nicht zwischen Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit unterschieden und sich dabei auch auf die damalige Rechtsprechung des BSG stützen können.

Ab dem 01.01.2015 sei dagegen davon auszugehen, dass die Entscheidung vom 01.07.2014 den Krankenhäusern bekannt war und von ihnen inhaltlich bewertet werden konnte, sodass ab diesem Zeitpunkt kein schutzwürdiges Vertrauen mehr anzunehmen sei. Dem Erstattungsanspruch der Krankenkassen stehe insofern auch nicht entgegen, dass sie die Zahlungen in Kenntnis der Nichtschuld geleistet hätten. Denn die genaue Abgrenzung der Prüfungsarten habe das BSG erst mit dem ausführlich begründeten Urteil vom 25.10.2016 (B 1 KR 22/16 R) unmissverständlich konkretisiert.

Bundessozialgericht, Entscheidung vom 16.07.2020, B 1 KR 15/19 R